“着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。”这句话出自今年的《政府工作报告》。代表委员们表示，从中看到了加速推进分级诊疗的决心和信心，看到了老百姓在家门口看得上病、看得好病的美好未来。

  感受到了提速的紧迫感

  “关口前移太重要了。糖尿病隐匿性强，患者开始感觉并不明显，但是当真正不舒服时，往往就到了患中风、失明、心肌梗死等的边缘，不仅身体和心理受损，经济负担也随之加重。”全国人大代表、湖南省常德市第一人民医院内分泌科主任甘胜莲说，每每在门诊看到糖尿病导致的重病患者，她总是真切感受到加速“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的紧迫感。

  与甘胜莲一样，全国人大代表、山西白求恩医院重症医学科党支部书记杨晓静长年坚持在临床一线，救治众多重症患者的经历让她深知完善分级诊疗制度的重要性。

  “去年的建议就是优化分级诊疗制度，强化运行机制。今年依然将建议重点放在了这个方向，并着重关注区域医疗中心和县域医共体建设。”杨晓静指出，县域医共体建设在取得显著成效的同时，也面临一些突出的困难和问题，例如，市县两级“三医联动”还需加强，存在医保打包付费政策落实不到位、县域医共体控费积极性不高等问题。

  从2023年开始，甘胜莲和其团队一起在湖南省部分农村地区开展糖尿病筛查，为的是早发现、早预防、早治疗。“今年起，我们每个月会到县里开展提升基层医生糖尿病诊治能力的培训，同时进行科普宣传、健康教育。”甘胜莲说，基层能力提升了，首诊质量也就有了保障，早发现也就有了可能。

  春节前，甘胜莲给常德市几个县区的基层糖尿病防治人员一一打去电话，将他们召集起来集中培训糖尿病管理技能。“参加培训的人员，每次都有100多人。”甘胜莲说，培训以实际操作为主，手把手教他们怎么干。

  “老百姓不愿意去基层医疗卫生机构看病而跑去大医院背后的原因之一出在基本药物身上。”甘胜莲表示，自己调研时，大部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责人提到，现有基本药物目录不能完全满足他们的需求。一方面，一些常用且疗效显著的药物未列入基本药物目录或未纳入基层采购网络；另一方面，一些使用率高、受到患者认可的药品常出现掉标或供应短缺问题。

  尽管基本药物制度的原则之一是安全、有效、质优、价廉，但实际中，仍有部分基本药物价格过高。甘胜莲发现，这主要是因为生产和配送过程中的成本及利润空间问题。此外，追求高利润的药品生产商有时会提高药品价格，导致患者经济负担加重，也影响基层医疗卫生机构的药品采购和使用。部分紧急救治药品价格昂贵，进一步增加了患者的经济负担；同时，一些价格低廉的药品质量也不尽可靠。

  杨晓静建议，优化基层用药管理。比如，加强集中带量采购中选企业管理，落实药品配送覆盖所有医疗机构；在医共体内推动建立目录统一的药品联动管理机制，科学调整药品报销目录，下放相关权限给省级，让患者用药更方便。

  让优质资源真正沉下去

  “近年来，基层医生队伍的断层问题越来越凸显。”全国政协委员、宁夏回族自治区政协副主席杨淑丽说，筑牢基层医疗服务守护网，关键要破解基层医疗人才困局，以人才带动医疗水平高质量发展。

  全国人大代表、湖南医药学院总医院副院长蒋朝阳表示，优质医疗资源下沉是推进分级诊疗的关键，其中人力资源最为重要。优秀的人才要沉下去，而且待的时间要比较长。在他看来，在分级诊疗建设过程中，人才是最难解的问题之一。人员下沉的时间长短也很关键。“时间太短，相互不了解，很难有针对性地开展工作；而且，如果下沉人员身兼数职，很难安心待在基层。另外，除了医疗专业人员，信息化管理等方面的人才也要下沉到基层。”

  杨晓静建议，加大力度推进城市医疗资源下沉，充分发挥学科联盟、质控中心等平台的作用，多种途径切实提升县级医院服务能力，为县级医院充分发挥龙头作用打下坚实基础。同时，做实县乡一体、乡村一体。县级以上医院支援乡镇卫生院和村卫生室，开展县乡村巡回医疗，利用信息化手段连通各级医疗卫生机构，不断缩小医疗服务差距。推动城市医院支援县级医院和社区卫生服务中心，建设县域医疗资源共享中心、县域医共体高质量管理中心、临床服务中心、急诊急救中心等，向乡镇常年派驻临床、管理人才，面向乡村开展巡回医疗，建立以县带乡、以乡带村帮扶机制。

  杨淑丽建议，对基层引进高层次人才给予必要补助，增加全科、公卫、妇儿、精神、康复、外科等急需紧缺人才供给；给予乡村医疗机构一定的招录自主权，壮大特岗全科医生队伍力量，适度扩大农村订单定向免费医学生培养规模；做好待遇留人的文章，逐步缩小基层医疗卫生机构与当地县（区）级公立医院绩效工资水平差距，探索对全科医生给予补贴，使其与当地县级公立医院同等条件的临床医师工资水平持平。此外，加快制定完善乡村医生准入退出、身份定位、培养培训等支持政策，强化管理指导，规范执业行为，提高基层医疗卫生服务能力。

  全国政协委员、北京市石景山区八角社区卫生服务中心全科主任诺敏建议，充分发挥综合医院的人才、技术优势，加强综合医院与社区医疗卫生机构交流合作，建立技术支持帮扶关系，缩小技术差距，保证患者下转后得到连贯性、同质化的医疗服务，让患者有意愿接受下转。

  如何让基层人才队伍建设稳中求进？全国政协委员、中国中医科学院西苑医院脾胃病所所长唐旭东认为，重在做好政策支持、待遇留人和能力提升3个层面的工作。建议国家建立长期面向乡村医疗免费培养全科医生的工作机制，通过规范化、专业化培训，夯实基层医疗卫生服务根基；启动并加强基层卫生技术人员在职培训行动计划，结合当地疾病谱，优化完善课程体系和考核机制，搭建线上培训平台，提高培训针对性和实效性，提高专业技术水平和服务能力。

  借力新技术新手段

  分级诊疗是一项系统工程，点多、面广、量大，需要信息化的支撑。

  双向转诊制度实施以来，虽然很多地区结合实际情况展开了一些探索，形成了各具特色的模式与机制，但从几年的实践来看，仍存在一些不足。“各医疗卫生机构所使用的信息系统不尽相同，各系统间不能互联互通。”诺敏表示，由于缺乏信息交流平台，转诊双方医疗机构对患者的健康信息和诊疗结果无法实现资源共享，病史重复采集、辅助检查重复操作等降低了诊疗效率，造成了医疗资源浪费。同时，社区医师难以追踪上转患者的就诊信息，不利于提供连续性服务。

  除了信息系统，技术上的每一次突破也在推动着分级诊疗前进。比如，云胶片的出现，极大地满足了医疗机构和患者对于影像检查图像的携带、传输、存储、调阅需求，为医院和患者减少了支出，还打破了时空限制，为双向转诊和远程会诊提供了方便。

  云胶片是基于移动互联网和云储存技术的一种医学数字影像服务，将患者的电子胶片、检查报告和全部原始影像保存在云端的专属空间，患者或医生在验证身份后，可以随时通过手机、电脑等个人终端访问、查阅报告和图像。全国人大代表、江苏省南京市第一医院副院长张俊杰夸完云胶片后，话锋一转，开始谈问题：“云胶片收费标准不统一，虽然已有一些省份陆续制定了本省份统一的定价标准，但仍有不少省份没有给物价收费编码，没有将其纳入医保。”张俊杰还指出，目前，各医疗机构之间检查检验结果互认度不够，检查结果在各医疗机构间还未形成共享互认的机制。此外，云胶片互联网存储涉嫌隐私泄露，需要注意的是信息共享的同时带来的隐私泄露风险。

  “要加快推进医疗机构之间检查检验结果互认。”张俊杰也指出，云胶片开发实施主要涉及信息系统开发、自助设备投放、日常维修维护、数字影像存储等成本，建议国家、省级层面尽快出台云胶片的收费标准和医保配套报销指导性政策。他指出，云胶片的推广应用还需要各地卫生健康行政部门、医保部门及质控机构加快推进医疗机构之间检查检验结果互认。“要加强安全技术防护，防止患者隐私泄露。建议由国家或省级卫生健康行政部门牵头，统一云胶片的空间存储和配套的安全防护措施。”张俊杰说。