一、案例概要

2025年5月，某市疾控中心（卫生监督所）接到转办案件线索，某公司反映A市某医院在为其工人D某诊疗过程中涉嫌病历书写不规范及违反诊疗常规。经审查受理后，执法人员依法立案调查，通过现场检查、调取证据、询问相关人员、比对病历资料及医学文献佐证等方式查明：该院在党某诊疗中存在门诊病历体格检查与辅助检查空项、无主诉、未体现治疗建议等书写不规范问题，部分医师开具的病（伤）休假证明存在填写不规范、超出初级医师休假开具权限（违规开具7天休假证明）等情况，但诊疗行为本身具有合理性。该院后续完成整改并对相关人员作出院内处理。经法定程序，执法部门依据相关法律法规，对该院作出警告、罚款等行政处罚，处罚结果依法公示，该院已自觉履行处罚决定，案件结案。

二、法律依据解读

本案的核心违法行为是医疗机构未依法规范填写病历资料，相关处理严格依据以下法律法规：

《病历书写基本规范》：该规范第一章第三条明确“病历书写应当客观、真实、完整、及时、规范”，第二章第十二条、第十三条对门诊病历的书写内容（含主诉、体格检查、辅助检查、诊疗建议等）作出具体要求，明确病历需全面记录患者病情及诊疗过程，确保医疗行为可追溯。

《医疗纠纷预防和处理条例》：第十五条第一款规定 “医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”，这是医疗机构的法定义务；第四十七条第四项明确“未按照规定填写、保管病历资料，或者未按照规定补记抢救病历”的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告；拒不改正的，处 5 万元以上10万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分。本案中，执法部门结合违法情节，参照省级裁量规定作出相应处罚，符合法律适用原则。

三、典型意义与警示

病历书写是医疗质量与安全的核心环节。病历不仅是记录患者病情、诊疗过程的医疗文书，更是处理医疗纠纷、认定责任的关键证据。本案中，医院存在的病历空项、未体现治疗建议等问题，不仅违反规范要求，还可能导致诊疗过程无法完整追溯，增加纠纷处理难度，损害医患双方合法权益。

医疗机构需强化内部管理与合规意识。本案中，医师开具休假证明超出权限、违反医院内部规定的行为，反映出部分医疗机构在诊疗规范执行、人员权限管控等内部管理方面存在漏洞。医疗机构应严格落实病历书写、诊断证明开具等内部制度，加强对医务人员的法律法规培训与日常监管，及时纠正不规范行为。

守法执业是医疗机构的底线要求。《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规对医疗机构的执业行为作出明确约束，违反相关规定将面临行政处罚。本案的处理既维护了医疗服务秩序，也警示各类医疗机构：必须将依法执业贯穿诊疗全过程，严格遵守病历书写、内部管理等各项规定，切实保障医疗质量与患者合法权益，从源头预防医疗纠纷。